池袋オリーブメンタルクリニック|池袋駅徒歩5分の精神科・心療内科

WEB問診票

WEB問診票(初診の方)

必ず初診の予約を完了してからご送信ください。
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    これまでに精神科・⼼療内科に通院したことはありますか?

    服薬に抵抗はありますか?

    これまでに経験した⼤きなケガや病気、持病などはありますか?

    アルコール

    たばこ

    アレルギー

    当院のことはどちらでお知りになりましたか?