診察券番号
　

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気持ちはどうですか
比較的安定調子が悪い

体調はどうですか
そう問題ない調子が悪い

眠りはどうですか
そう問題ない改善したい

食欲はどうですか
そう問題ない改善したい

1週間に学校・職場に行けた回数
1回2回3回4回5回6回

現在のデイサービスや就労支援等の利用
ありなし

お薬は合っていますか？
そう問題ない変えたい服薬無し

お薬の飲み忘れ
飲み忘れなく服用したほとんど服用したやや多く飲み忘れがあった

今回の診察で話題にしたいこと
精神や生活は安定しているので相談はなし相談あり

「相談あり」の方は下記に診断書希望、トラブル等、相談内容を記入してください。
(「お友達とのトラブル」ではなく、いつ、誰と、どのようなトラブルか具体的にご記入ください。)