診察券番号

氏名

チェックシート①　 全9項目
過去2週間のあいだに、以下の状況がどの程度起こりましたか？

1) 物事を行うことに対し、ほとんど興味や喜びがない。
全くない数日半分以上ほとんど毎日

2) 気分が落ち込んだり、憂うつ、絶望的な気持ちになる。
全くない数日半分以上ほとんど毎日

3) 寝つきが悪い、途中で目が覚める、または眠りすぎてしまう。
全くない数日半分以上ほとんど毎日

4) 疲れを感じたり、気力がない。
全くない数日半分以上ほとんど毎日

5) 食欲がない、または食べ過ぎる。
全くない数日半分以上ほとんど毎日

6) 自分のことをダメな人間だ、出来損ないだ、あるいは自分自身や家族を失望させていると感じる。
全くない数日半分以上ほとんど毎日

7) 新聞を読んだり、テレビを観たりなど、物事に集中することが難しい。
全くない数日半分以上ほとんど毎日

8) 他人が気付くほど動きや話し方がおそくなる。またはその逆で、とてもソワソワしたり落ち着きがなく、普段より動き回っている。
全くない数日半分以上ほとんど毎日

9) 死んだほうがましだ、あるいは自分を何らかの方法で傷つけようと思う。
全くない数日半分以上ほとんど毎日

チェックシート②　全5項目
過去7日間のあいだに、以下の状況がどの程度起こりましたか？

1) 物事をうまく整理できないことがありましたか？
1回もないほとんどないときどきあったたびたびあった頻繁にあった

2) 読書をしている内容に集中できないことがありましたか？
1回もないほとんどないときどきあったたびたびあった頻繁にあった

3) 日にちを忘れてしまい、調べないとわからないことがありましたか？
1回もないほとんどないときどきあったたびたびあった頻繁にあった

4) 電話を切った後で、電話中に何を話したか覚えていないことがありますか？
1回もないほとんどないときどきあったたびたびあった頻繁にあった

5) 頭が真っ白になったように感じることがありましたか？
1回もないほとんどないときどきあったたびたびあった頻繁にあった

チェックシート①②について、いずれかの症状が1つでもある場合、それらの症状によって仕事や、家事、人付き合いがどの程度困難でしたか？
全く困難でないやや困難困難非常に困難