診察券番号

氏名

性別
男女

年齢
歳

生年月日
　

身長

体重

ご住所

メールアドレス

電話番号
　　　

前回の受診はどういった理由で途絶えましたか？
転居のため「困った時に来てください」と言われた安定したので受診しなくなったその他

その他を選ばれた方は理由をご記入ください
　

現在、服薬や治療中の症状があれば教えてください
ありなし服薬がありと答えた方は服用中の薬
　

現在の症状があれば選択してください
糖尿病甲状腺機能異常高血圧循環器疾患　（心筋梗塞など）てんかん高脂血症妊娠している

この１年間で健診(特定健診及び高齢者健診に限る)を受診しましたか？
はいいいえ
はいとお答えした方は受診時期　月　日と指摘事項をご記入ください
　

今回の受診ではどのようなことを希望されますか？
診断検査相談その他

ご相談したいことを具体的にお書きください　（いつ頃から、どのような症状があった…等）

現在の学校やお仕事や生活の状況を教えてください
毎日登校・出社遅刻・早退が多い時々休む週に数回外出している家にいることが多い

当院を受診後に精神科、心療内科、 相談機関などにご相談されたことはありますか？
いいえはい

医療機関名

他の医療機関への相談内容

他の医療機関からの紹介状を持っていますか？
ないある

現在利用している福祉サービスがありましたらご記入ください（放課後等ディ、就労移行等）