氏名
　

フリガナ
　

生年月日
　

メールアドレス
　

電話番号
　

郵便番号
　

ご住所

どのようなことでお悩みですか
　

上記の内容はいつ頃からですか
　

これまでに精神科・⼼療内科に通院したことはありますか？
ないある　

あるとお答えいただいた方は受診期間と医療機関名

現在服⽤しているお薬または過去に服⽤していたお薬がありましたらご記⼊お願いします。

服薬に抵抗はありますか？
ないある　

あるとお答えいただいた方は理由などございましたらご記入ください

これまでに経験した⼤きなケガや病気、持病などはありますか？
ないある　

具体的なご病気名やケガなど

出身地
　

家族構成

最終学歴
　

現在のお仕事
　

アルコール
飲まない飲む　

アルコールの頻度

たばこ
吸わない吸う　
　
たばこ1日の本数
　

アレルギー
ないある　

具体的なアレルギー名
　

当院のことはどちらでお知りになりましたか？
看板知人の紹介インターネット検索その他　

その他の方はお知りになった媒体などをご記入ください
　

その他、医師に伝えておきたいことや聞いてみたいことなどがあればご記⼊ください